Krankenhaus-Strukturprüfungen

Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getreten MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausrechnungsprüfungen umfassend reformiert. Um die kontinuierlich ansteigende Zahl an Einzelfallabrechnungsprüfungen zu reduzieren, wurde die prospektive Überprüfung von Strukturmerkmalen in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln durch die Medizinischen Dienste eingeführt (§ 275d SGB V). Krankenhäuser haben zukünftig die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie Leistungen abrechnen. Durch diesen prospektiven Prüfansatz hat der Gesetzgeber Rechts- und Planungssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen geschaffen. 
Grundlage der zu prüfenden Strukturmerkmale ist der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebene Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 Abs. 2 SGB V.
Die Krankenhäuser sind nun Antragsteller für eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst und erhalten nach Abschluss der Prüfung eine Bescheinigung, die Voraussetzung für die Vereinbarung und Abrechnung der entsprechenden Leistungen gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung ist.
Die Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V dient der einheitlichen Umsetzung der Strukturprüfungen durch den Medizinischen Dienst. Sie regelt das Verfahren zur Umsetzung der vom Gesetzgeber vorgesehenen Prüfungen der Einhaltung von Strukturmerkmalen in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln. 
 
Das Bundesministerium für Gesundheit hat am 21. Juni 2022 die aktualisierte Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ Version 2022 zur Beantragung von OPS-Strukturprüfungen mit Maßgaben und Hinweisen genehmigt. 

Die Maßgaben und Hinweise des BMG betrafen die Anlagen 5a, 5b, 6a und 6b der StrOPS-RL. Um die Änderungen, die deshalb erfolgt sind, transparent zu machen, veröffentlicht der Medizinische Dienst Bund zusätzlich die Anlagen 5a, 5b, 6a und 6b in einer Datei im Änderungsmodus.

Downloads zur StrOPS-Richlinie in PDF-Form: